Exclusiones y limitaciones del plan

El Capítulo 4, Sección 3, de su Evidencia de cobertura incluye información sobre las limitaciones de beneficios, así como los artículos o servicios que no están incluidos en su cobertura con nuestro plan.

Mientras siga siendo afiliado a nuestro plan, debe usar la red de proveedores para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención de urgencia que se necesite cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted esté fuera del área de cobertura), servicios de diálisis fuera del área, y en casos en que nuestro plan autorice el uso de servicios de proveedores fuera de la red.

Normas de cobertura fuera de la red

Atención médica

Si su proveedor de atención primaria determina que usted necesita atención médica de Medicare que no está disponible dentro de nuestra red, su proveedor de atención primaria obtendrá una autorización del plan para que lo derive a un proveedor fuera de la red. Usted debe contar con la autorización del plan antes de buscar atención de un proveedor fuera de la red para que estos servicios sean cubiertos. Pagará el mismo monto por los servicios autorizados fuera de la red que pagaría si los obtuviera de un proveedor de nuestra red.

Medicamentos recetados

Si su plan paga los medicamentos recetados y usted usa los servicios de una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo completo (en lugar de su porción del costo total) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Encontrará información adicional disponible en Cobertura fuera de la red (Parte D).

Exclusiones y limitaciones del plan

El Capítulo 4, Sección 3, de su Evidencia de cobertura incluye información sobre las limitaciones de beneficios, así como los artículos o servicios que no están incluidos en su cobertura con nuestro plan.

Mientras siga siendo afiliado a nuestro plan, debe usar la red de proveedores para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención de urgencia que se necesite cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted esté fuera del área de cobertura), servicios de diálisis fuera del área, y en casos en que nuestro plan autorice el uso de servicios de proveedores fuera de la red.

Normas de cobertura fuera de la red

Atención médica

Si su proveedor de atención primaria determina que usted necesita atención médica de Medicare que no está disponible dentro de nuestra red, su proveedor de atención primaria obtendrá una autorización del plan para que lo derive a un proveedor fuera de la red. Usted debe contar con la autorización del plan antes de buscar atención de un proveedor fuera de la red para que estos servicios sean cubiertos. Pagará el mismo monto por los servicios autorizados fuera de la red que pagaría si los obtuviera de un proveedor de nuestra red.

Tenga en cuenta que los proveedores fuera de la red o los proveedores no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los afiliados de Sunshine Health, excepto en situaciones de emergencia. Para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios que no están dentro de la red, llame a nuestro número de atención al cliente o consulte su Evidencia de cobertura.

Medicamentos recetados

Si su plan paga los medicamentos recetados y usted usa los servicios de una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo completo (en lugar de su porción del costo total) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Encontrará información adicional disponible en Cobertura fuera de la red (Parte D).