Determinaciones de cobertura y redeterminaciones |

Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

 

Una determinación de cobertura es una decisión respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.

Nos puede pedir que cubramos:

  • un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos
  • un medicamento que requiere aprobación previa
  • un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5)
  • una cantidad o dosis mayor de un medicamento

Usted, su representante o su médico puede presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico que explique por qué el medicamento es necesario para su condición. Dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico, debemos tomar una decisión y responder. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. El aviso de rechazo incluirá información sobre cómo presentar una apelación. 

En general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si el medicamento alternativo está incluido en nuestro formulario, el medicamento a un nivel reducido de costos compartidos o las restricciones adicionales prueba no ser tan efectivo en el tratamiento de su condición o le ocasiona efectos médicos adversos. También puede contactar a Servicios para Afiliados.

Para médicos y otros recetadores SOLAMENTE, llame al 1-800-867-6564 (TTY: 711).

Reembolso de medicamentos recetados

Si necesita solicitar un reembolso por medicamentos recetados que pagó de su bolsillo:

  1. Complete el Prescription Claim Form - English (PDF) | Formulario de reclamación de medicamentos recetados -  Español (PDF)
  2. Adjunte el recibo original de la receta al formulario. Si no tiene el recibo original, puede pedirle a la farmacia una copia impresa. No use recibos de caja registradora.
  3. Envíe el formulario completado y el recibo por correo postal a la dirección que aparece en el formulario.

Cuando recibamos su reclamación, le enviaremos por correo nuestra decisión (determinación) con un cheque de reembolso (si corresponde), dentro de un plazo de 14 días. Para obtener información específica sobre la cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de cobertura (EOC) o comuníquese con Servicios para Afiliados.

Decisiones estándar y rápidas

Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación continúa hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia durante el año del plan, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.

Una vez que tomemos una decisión, le enviaremos un aviso con una explicación de la decisión. El aviso incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.

Redeterminaciones

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una redeterminación (apelación). Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro aviso de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el formulario de Solicitud de redeterminación, pero no está obligado a hacerlo. Puede enviar el formulario (y otro tipo de solicitud escrita) por correo postal o fax a:

Wellcare By Allwell
Attn: Appeals and Grievances, Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105
Fax: 1-844-273-2671

Las solicitudes de apelación acelerada se pueden hacer por teléfono al 1-877-935-8022 (TTY: 711).

Si usted o su médico considera que esperar siete días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Si su médico así lo indica, automáticamente le avisaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si no recibimos la documentación de respaldo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Otros formularios

Más información

Obtenga más información sobre sus determinaciones y redeterminaciones de cobertura en su Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). 

Si tiene preguntas, contacte a Servicios para Afiliados.