Fraude, malgasto y abuso |
Fraude, malgasto y abuso
Usted puede hacer la diferencia. Denuncie un presunto fraude.
¿Sabía que…?
- El fraude en la atención médica contribuye al alza en los costos de seguro médico.
- El fraude en la atención médica reduce la cantidad de fondos disponibles para pagar por los servicios de proveedores honestos.
- El fraude en la atención médica aumenta las primas de los empleadores y afiliados.
- Investigaremos las alegaciones de fraude, malgasto y abuso, y las denuncias de falta de cumplimiento en cualquier nivel administrativo.
- Nuestra Unidad Especial de Investigaciones es un recurso disponible para nuestros empleados, afiliados, proveedores y delegados: entidades de primera línea, intermedias y relacionadas.
- Consulte los siguientes ejemplos de fraude y otros recursos.
Fraude:
Decepción o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, representaciones o promesas falsas).
- Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un consumidor incluyen:
- enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió
- falsificar o alterar facturas o recetas
- usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona
- Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un proveedor incluyen:
- facturar por servicios que no brindó
- falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios a nivel médico
- sobrecodificar: facturar por un servicio más costoso que el que se proporcionó
- Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:
- robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
- falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
- violaciones al Código de conducta de la compañía
- insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes
Malgasto:
La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.
- Algunos ejemplos de malgasto son:
- atender demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio
Abuso:
Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.
- Algunos ejemplos de abuso son:
- facturar a por servicios que eran necesarios a nivel médico
- cobrar en exceso por servicios o suministros
- usar indebidamente los códigos en la reclamación, como sobrecodificar o desagregar servicios
Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:
- Nuestra Línea directa de fraude y la Línea directa de integridad están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas pueden optar por llamar de forma anónima.
- Línea directa de fraude: 1-866-685-8664
- Línea directa de integridad: 1-888-866-1366
- TTY: 711
- En línea: Ayude a combatir el fraude en Medicare (Al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de Wellcare By Allwell from Sunshine Health).
- Línea directa de fraude de Medicare de la oficina del Inspector General de HHS:
- Teléfono: 1-800-447-8477 (TTY: 1-800-377-4950). Las líneas telefónicas están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana.
- Fax: 1-800-223-8164
- Correo electrónico: HHSTips@oig.hhs.gov
- National Benefit Integrity Medicare Drug Integrity Contractor (NBI MEDIC): 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379)
- En línea: http://medicare.gov/fraud (Al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de Wellcare By Allwell from Sunshine Health).
Qué debe incluir en su denuncia:
- A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
- Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
- Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
- Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
- Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.
En los siguientes enlaces encontrará explicaciones de los ardides de fraude más comunes que afectan a los afiliados.
- Pruebas genéticas (PDF)
- Cargos por medicamentos con receta (PDF)
- Robo de identidad durante el período de inscripción abierta (PDF)
- Cobertura antes de hacer cambios (PDF)
- Estafas por correo electrónico (PDF)
- Abuso y uso indebido de medicamentos recetados (PDF)
- Estafas de tarjetas de descuento para medicamentos recetados (PDF)
- Estafas de telemarketing (PDF)
- Riesgos asociados con las farmacias en línea (PDF)
- Fraude de salud en el hogar (PDF)
- Fraude de transporte médico (PDF)
- Fraude en el Mercado de Seguros de Salud (PDF)
- Questioning Free Medical Supplies – English (PDF)
- Cuestione los suministros médicos gratuitos – Español (PDF)
- Services Not Provided – English (PDF)
- Servicios no provistos - Español (PDF)
- Identify Theft Prevention Tips - English (PDF)
- Consejos para la prevención de robo de identidad - Español (PDF)
- Other Fraud Considerations - English (PDF)
- Otras consideraciones de fraude – Español (PDF)
En los siguientes enlaces encontrará información sobre otros asuntos importantes.
- Condado de Broward, Florida
- Condado de Harris, Texas
- Condado de Kings, Nueva York
- Condado de Los Ángeles, California
- Condado de Miami-Dade, Florida
*Desde el 1 de julio de 2011, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid identificaron cincos condados con la incidencia más alta de fraude, malgasto y abuso.