Quejas (Partes C y D)

¿Qué es una queja? 

Una queja es una manera formal de hacernos saber que está descontento con los tiempos de espera en el consultorio médico, el nivel de limpieza en el consultorio médico, el trato descortés del personal del consultorio médico, o la calidad de los servicios de atención brindados por un médico. Usted puede presentar una queja para indicar que está descontento por la falta de puntualidad, idoneidad o acceso a cualquier servicio, procedimiento o artículo de salud. Una queja también es un método formal para indicarnos que está insatisfecho con nuestra decisión sobre su solicitud de acelerar una decisión, con nuestro rechazo de brindar determinados servicios, o con nuestras decisiones sobre el pago de reclamaciones. Si está insatisfecho con cualquier aspecto de nuestros servicios o de los de nuestros proveedores, puede presentar una queja. Debe presentar su queja en un plazo de 60 después del acontecimiento. Si su motivo por la demora de su queja es válido, déjenoslo saber y consideraremos extender o no el plazo para presentar la queja.

Cómo presentar una queja:

1. Puede presentar una queja llamando a Servicios para Afiliados. Haremos todo lo posible por resolver su inquietud. 
2. También puede enviarnos su queja por fax al 1-844-273-2671.
3. Puede enviar su queja por correo a:
   

Wellcare By Allwell
Attn: Appeals and Grievances/Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

¿Qué ocurre cuando presenta una queja? 

Revisaremos su queja y, en lo posible, le responderemos de inmediato. Si presenta su queja por teléfono, es posible que podamos responderle en esa llamada. Respondemos a la mayoría de las quejas en un plazo máximo de 30 días a partir de la fecha en que la presentó.

Si necesita más información y una demora es lo mejor para usted, o si usted solicita más tiempo, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales (para un total de 44 días calendario) para responder su queja. Sin embargo, si hacemos esta extensión, se lo notificaremos a usted o a su representante. Si su condición de salud exige que le notifiquemos nuestra respuesta a la brevedad, así lo haremos.

Las quejas presentadas porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o de una “apelación rápida” serán automáticamente consideradas una queja “rápida”. Si presenta una queja “rápida”, le responderemos en un plazo de 24 horas.

Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja, o si no nos responsabilizamos por el problema que usted ha presentado, se lo indicaremos e incluiremos los motivos en nuestra respuesta. Debemos responderle, independientemente de si estamos de acuerdo o en desacuerdo con su queja.

Quejas (Partes C y D)

¿Qué es una queja? 

Una queja es una manera formal de hacernos saber que está descontento con los tiempos de espera en el consultorio médico, el nivel de limpieza en el consultorio médico, el trato descortés del personal del consultorio médico, o la calidad de los servicios de atención brindados por un médico. Usted puede presentar una queja para indicar que está descontento por la falta de puntualidad, idoneidad o acceso a cualquier servicio, procedimiento o artículo de salud. Una queja también es un método formal para indicarnos que está insatisfecho con nuestra decisión sobre su solicitud de acelerar una decisión, con nuestro rechazo de brindar determinados servicios, o con nuestras decisiones sobre el pago de reclamaciones. Si está insatisfecho con cualquier aspecto de nuestros servicios o de los de nuestros proveedores, puede presentar una queja. Si es afiliado del plan médico MA (H9276) o del plan DSNP FIDE (H5190-001, H5190-002, H5190-003 o H5190-004) de Sunshine, debe presentar su queja en un plazo de 60 días después del acontecimiento. Si su motivo por la demora de su queja es válido, déjenoslo saber y consideraremos extender o no el plazo para presentar la queja.

Si es afiliado del plan D-SNP FIDE de Sunshine (H5190-005 o H5190-006), puede presentar su queja en cualquier momento.

¿Qué ocurre cuando presenta una queja? 

Revisaremos su queja y, en lo posible, le responderemos de inmediato. Si presenta su queja por teléfono, es posible que podamos responderle en esa llamada. Respondemos a la mayoría de las quejas en un plazo máximo de 30 días a partir de la fecha en que la presentó.

Si necesita más información y una demora es lo mejor para usted, o si usted solicita más tiempo, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales (para un total de 44 días calendario) para responder su queja. Sin embargo, si hacemos esta extensión, se lo notificaremos a usted o a su representante. Si su condición de salud exige que le notifiquemos nuestra respuesta a la brevedad, así lo haremos.

Las quejas presentadas porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o de una “apelación rápida” serán automáticamente consideradas una queja “rápida”. Si presenta una queja “rápida”, le responderemos en un plazo de 24 horas.

Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja, o si no nos responsabilizamos por el problema que usted ha presentado, se lo indicaremos e incluiremos los motivos en nuestra respuesta. Debemos responderle, independientemente de si estamos de acuerdo o en desacuerdo con su queja.

Cómo obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadas a Wellcare By Allwell Medicare

Para obtener un número agregado de quejas, apelaciones y excepciones presentadas a Wellcare By Allwell Medicare, llame a Servicios para Afiliados.

Para obtener ayuda con quejas y solicitudes de información, puede contactar a la Oficina del Defensor de Medicare (Office of the Medicare Ombudsman, OMO). Al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de Wellcare By Allwell from Sunshine Health).

Para presentar una queja directamente ante los CMS: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx (Al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de Wellcare By Allwell from Sunshine Health).