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Formularios adicionales
- PHI Authorization Form – English (PDF)
- Formulario de autorización de PHI - Español (PDF)
- Use este formulario cuando desee permitir a Allwell divulgar su información de salud con una persona o grupo.
- Formulario de revocación de PHI (PDF)
- Use este formulario cuando desee que Allwell cancele o revoque su permiso previo para divulgar información de salud con una persona o grupo.
Use este formulario para nombrar a una persona para que actúe como su representante. Usted lo debe completar y la persona que usted nombre lo debe aceptar.
No queremos que se vaya. Permítanos mejorar su experiencia con nuestro plan. Llame a Servicios para Afiliados. Estamos a sus órdenes. Si aún así queda insatisfecho, complete y envíe por correo el formulario de cancelación de la inscripción.
Si tiene alguna pregunta, contacte a Servicios para Afiliados.